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sábado, 17 de noviembre de 2012

Mi respuesta a los comentarios de un buen nutricionista comprometido con su trabajo y sus pacientes

Muy buenas, nutricionista!!

TE CONTESTO EN FORMA DE POST PORQUE NO ME DEJA INTRODUCIR EL COMENTARIO COMO TAL POR SER MUY LARGO


Antes de nada, darte las gracias por acudir a la charla (te honra como profesional y persona, ya que, pocos, estando en contra de una cosa, acuden a informarse sobre la misma- yo acudo a toda tipo de charlas y leo todo lo que encuentro, me dan o cae en mis manos y lo someto a un juicio critico-científico y actúo en consecuencia, porque el conocimiento científico no es estanco, ni permanente-)

Por otro lado, me alegra que te hayas decidido a escribirme, mostrando tu malestar por cosas que dije, comentandome tus puntos de vista y pidiendome mi criterio sobre algunos temas. ¡NO HA SIDO NI LARGO, NI CAÓTICO TU MAIL! Así que no te preocupes (largo puede que sea este que te estoy escribiendo, pero espero que no sea, ademas, "infumable" ;-) ) te paso a comentar:

1.- En cuanto a la diapositiva que te molestó (¿Por que mi nutricionista...) pedirme mis disculpas!! Pero la diapositiva no se trataba de ofender a ningún colectivo, ni menospreciar a nadie. El objetivo era provocar y captar la atención del publico (ademas de a la medicina y la metodología científica, me dedico a la comunicación oral y el primer principio es captar la atención, si no, poco vamos a poder trasmitir). Por otro lado, yo soy el primero que dice que los médicos no sabemos mucho (los cuidados médicos y los efectos secundarios de los fármacos es de las primeras causas de muerte en los países desarrollados) y esto no debe enfadarnos, ni hacernos patalear, sino que, debemos ser honestos, humildes y críticos e intentar mejorar nuestros conocimientos y la situación!! Además, en los últimos 30 años, casi se ha duplicado la obesidad y las enfermedades asociadas a ella, así que, ni nutricionistas, ni ningún profesional sanitario hemos conseguido hacer adelgazar!!

2.- En cuanto a lo del intrusismo, es cierto que hay muchos sanitarios que se meten a poner dietas sin saber, pero también hay mucho nutricionista que no sabe de nutrición, porque tener un título no da el conocimiento científico (el título indica que se han aprobado unos exámenes, no que se sepa). Sobre este punto, no voy a extenderme mas, creo que es bueno hacer equipos multidisciplinares y que cada uno aporte sus conocimientos...

3.- Aunque comentas que hay estudios contradictorios y la importancia del sentido común, esto no es tan cierto, ya que, si es cierto que hay muchas cosas publicadas que afirman algo y otras que dicen lo contrario. La razón principal esta en que las revistas científicas permiten publicar todo tipo de estudios científicos, desde casos clínicos hasta ensayos clínicos, de tal manera que, según la metodología científica de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), los estudios de baja calidad científica (casos clínicos, estudios no controlados, estudios epidemiológicos, series de pacientes, consenso de expertos, etc) solo introducen ruido en la ciencia y hacen que el conocimiento científico avance poco si se usan para hacer recomendaciones (pueden servir para generar hipótesis y plantear estudios controlados para demostrar o refutar dicha hipótesis). Con todo esto, lo que quiero decir es que debemos basar nuestro conocimiento científico en los estudios científicos controlados (ensayos clínicos y metanálisis). Te pongo un ejemplo; me dices en tu comentario que has observado que tus pacientes sometidos a dieta cetogénica sienten cansancio, ansiedad... Si tú o alguien publica esos casos clínicos aislados y los tomamos como evidencia científica, estaremos sesgando el conocimiento científico y perjudicando a los pacientes, ya que desecharemos este tipo de dietas de forma errónea. Lo que tenemos que hacer es plantear un estudio controlado (todos los factores son similares en ambos grupos menos el factor a estudio, la dieta cetogenica) y ver que obtenemos. Cuanto mas estudios de este tipo hagamos, mas cerca de un conocimiento científico "correcto" estaremos. Por desgracia, estas cosas ni las enseñan en las facultades, ni ningún profesional las tienen en cuenta cuando busca evidencias científicas. Desde que en los 70, el Estudio Framinghan (estudio epidemiológico que solo sirve para generar hipótesis) dijo que el colesterol alto favorece los infartos, hemos medicado a millones de pacientes y han aumentado los infartos y las muertes por el fármaco que damos (no se hicieron ensayos clínicos para comprobar la hipótesis antes de dar los fármacos).

4.- El sentido común, en la ciencia biológica, tiene un reverso tenebroso muy peligroso, tal y como demostró Kanhemann- Heurísticas y sus sesgos- (le dieron el Nobel por estos hallazgos), ya que, como de basa en nuestros conocimientos previos, formación e ideas, puede estar mal calibrado y generar ideas y conclusiones falsas. Por ejemplo, muchos endocrinos, nutricionistas, etc. Piensan: "si comemos mucha grasa en la dieta, aumentara el colesterol y la grasa corporal". Esto, intuitivamente, parece correcto y plausible pero, cuando estudiamos fisiología vemos que para que se sintetice colesterol y se acumule la grasa en el cuerpo, es necesario que la insulina este alta (la insulina a la elevan los hidratos de carbono, no la grasa), por tanto, esta idea intuitiva que habíamos tenido ¡ES FALSA! Esto enlaza con lo que comentas de tu perro, no tienes sus colmillos porque hace miles de años que descubrimos el fuego y la carne que comemos esta tierna (no cruda) y, poco a poco, los genes de esos colmillos que desgarraban la carne, raíces... Se expresan menos. Pero, si no fuera por eso, te aseguro que tendríamos esos colmillos (las poblaciones que no han descubierto como hacer fuego, siguen teniendo esas dentaduras).

5.- Ya lo comente en la charla, sabemos que el conocimiento científico tarda unos 20 años en llegarnos, de tal manera que lo que hoy día esta publicado, en general, no lo empezaremos a usar hasta dentro de muchos años. Hay cientos de ejemplos en la medicina. No es que no queramos estudiar de forma consciente (si no seria mala praxis), pero tal y como es la vida y la idea que tenemos de que lo sabemos todo, nos hace que estudiemos menos de lo que deberíamos!!

6.- En 2007, el grupo del Dr. Frantz de EEUU publicó un metanálisis (es el tipo de estudio científico mas serio y que mas evidencia científica aporta) con todos los ensayos clínicos publicados sobre dietas hipocalóricas con/sin ejercicio físico de mas de 1 año de duración, donde se demostraba que este tipo de dietas no son útiles para perder peso, ni a medio plazo (6meses), ni a largo (al 1-1,5 años se ha recuperado el peso perdido). Ademas, se demuestra que el 40%, mas o menos del peso perdido, es en forma de masa muscular, ¡NO DE GRASA! Por tanto, hasta para personas sanas que salen de poteo con los amigos... No serán efectivas a largo plazo para mantener el peso y la masa muscular, por 2 razones: 1.- por lo que acabamos de explicar y; 2.- porque si no se esta en cetosis, pasarse en 20kcal/día (una galleta, sobre de azúcar o similar) o 140kcal/semana (un gin tonic de mas, por ejemplo) supone 10kilos de mas en 10años y así sucesivamente!! Por tanto, lo mas efectivo es recomendarles que hagan 1 o algún día mas de cetosis a la semana, de esta forma podrán disfrutar de su ocio y poteo sin riesgo de engordar. La facilidad que tenemos para engordar si nos pasamos unas pocas calorías y no estamos en cetosis es otra de las razones por las que no es correcto "comer un poco de todo..."

7.- Otro problema que tienen las dietas hipocaloricas es que no son efectivas ni a corto plazo para personas encamadas, con amputaciones o que no tienen movilidad adecuada, ademas de que las desnutren muy rápidamente.

8.- los ensayos clínicos que hay en cuanto a rendimiento intelectual, emociones, etc demuestran que las dietas bajas en HC son euforizantes una vez que se nos ha pasado el mono de los hidratos (el mono dura, como mucho 1-2 semanas) y el rendimiento intelectual es el mismo desde el primer día. En enfermos con Alzheimer no muy avanzado, mejoran su memoria y rendimiento cognitivo cuando les ponemos una dieta cetogenica.

9.- Las personas con tensión arterial baja la pueden hacer sin ningún problema, la autorregulación vascular por los receptores carotideos mantienen una tensión arterial adecuada (si te interesa este tema, podemos hablarlo mas detenidamente)

10.- En cuanto a lo de CDR de micronutrientes, desde los años 30, sabemos que una dieta, cuanto mas rica en hidratos de carbono es, mayor es la cantidad de vitaminas B que necesitaremos para no tener déficits. Con la vitamina C ocurre lo mismo. En base a esto, las CDR se han hecho para dietas ricas en HC, pero si uno lleva una dieta cetogenica (incluso sin vegetales, que no es el caso de la Dukan) no tendrá déficit de micronutrientes, ni de vitaminas, ni de minerales- en poblaciones como los inuits no existen déficits, ni enfermedades carenciales-. De hecho, es mas fácil que una persona que se alimenta de pasta, arroz, fritos, bollería, cereales... Tenga déficit leve de vitamina C porque no se introduce en las células, al tener que competir con la glucosa- recordemos que tienen la misma estructura molecular-. Por otro lado, decirte que las enfermedades carenciales fueron descubiertas en los marineros embarcados durante largo tiempo y su causa era debida a que estos, en tierra, comía carne, pescado... (en aquella época, en torno al 1700, la dieta de la población era muy baja en granos y cetogenica, al menos, moderada), pero al embarcarse, tenían que llevar grano, arroz y no productos frescos, por lo que, al aumentar la cantidad de HC, empezaban los déficit de micronutrientes!! Por tanto, en las dietas cetogenicas con amplia presencia de verduras, como la Dukan, no solo no hay déficit de micronutrientes, sino que hay de sobra y se aprovechan mas eficientemente que en las dietas hipocaloricas ricas en HC.

11.- en cuanto a lo que me comentas de los problemas que has tenido en tu consulta con las cetogenicas, pueden ser debidos a dos cosas: 1.- La fase de mono de los HC (cansancio, ansiedad...), pero si el paciente sabe que existen y que duran, como mucho, 2 semanas, se reduce la frecuencia de aparición; 2.- Por una dieta cetogenica no formulada adecuadamente (perdida muscular). Porque los ensayos clinicos y metanálisis (hasta el consenso de los nutricionistas publicado en agosto lo reconoce) que las dietas cetogenicas son las que mas preservan la masa muscular (de cada kilo perdido, unos 900 gramos son de grasa), así que, si tus pacientes perdieron músculo, no la seguirían correctamente. una pregunta, ¿Que sistema usas habitualmente para medir la masa muscular?

12.- Una dieta siempre debe ser siempre personalizada, pero es que la Dukan es personalizada, ya que no te dice que tienes que comer cada día, sino que, de una amplia lista de alimentos, cada uno elige lo que quiere comer y como, existen miles de combinaciones posibles, tanto en alimentos a comer, como en su formulación, en cuanto a días de cetosis intensa (proteínas puras) y cetosis ligera (proteínas y verduras). De hecho, es mas personalizada que decirle al paciente que cada día tiene que comer un máximo de calorías a elegir entre carne/pescado, un poco de pan, ensalada... Ademas, Dukan, en concreto, también tiene pensada la vida social, los excesos y el poteo, por eso establece la cuarta fase de 1 día de cetosis intensa/semanal una vez que se ha llegado al peso adecuado. Con todo esto, no quiero decir que todo el mundo tenga que hacer Dukan, pero si que es mas sano y efectivo ponerle a los pacientes unas dieta cetogenica bien formulada y adaptada a sus necesidades personales, puede ser Dukan, atkins, paleo, smart o la que tu consideres mejor para cada uno!!

13.- No se lo que dijo Dukan en esa charla con el nutricionista, pero yo he hablado con el y sabe el fundamento fisiológico de la cetosis y que es saludable para el organismo.

14.- por ultimo, comentarte una paradoja, siempre que se quema grasa, se producen cuerpos cetonicos, lo que quiere decir que, ¡Cualquier dieta que quiera hacer perder peso en forma de grasa, tiene que pasar por la cetosis, es decir, mientras no estemos en cetosis, no quemaremos grasa! Las dietas hipocaloricas ricas en HC, llegan a la cetosis mas tarde, haciendo que el paciente pase hambre y desnutriendose, ya que, mientras haya HC disponibles no se puede quemar grasa, pero si se pierde masa muscular para el reemplazo proteico...

PERDON POR EL ROLLO QUE TE HE METIDO, PERO NO QUERIA DEJARME. NINGUN PUNTO SIN TOCAR!!

Gracias por escribir y preocuparte por tu trabajo (por tu interés de ir a la conferencia y escribir después, se que tienes interés y vocación verdadera por tu trabajo y por ayudar a tus pacientes).

Para cualquier cosa, puedes contar conmigo.

Un abrazo!!





















2 comentarios:

  1. Hola Alvaro!
    uffff, que post, mas claro ni el agua!

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  2. Permíteme que te diga que cada vez que leo una de tus respuestas a Nutricionistas y/o antiDukan me dejas ojiplatica y boquiabierta. A ellos más bien les cierras la boca... En fin, que felicidades por tu GRANDÍSIMO trabajo. Un saludo

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